重症肌无力不是指严重的肌无力
北京医院神经内科 国家老年医学中心 张华 闻洁曦
什么是重症肌无力？
重症肌无力特指一种免疫性疾病，其病变出现在神经和肌肉连接的部位，是免疫抗体阻断了神经与肌肉之间的联接导致神经到肌肉的指令不能传导而造成的无力。重症肌无力也可以病情很轻，同时也不是严重的无力就是重症肌无力。重症肌无力重者可以呼吸无力危及生命，轻者可以只有很轻微的上睑下垂等，可以表现为全身各个部位的无力。重症肌无力发病率约为（0.3～2.8）/100 000人，目前全球患者超过70万。该病所有年龄都可以发病，有两个年龄发病高峰，其中20～40岁以女性多见，40～60岁男性多见。重症肌无力最大的特点是活动后加重，休息以后可以好转。虽然名字里有“重症”二字，但大多数重症肌无力患者预后良好，通过规范的系统治疗，80%～90%可以达到或接近正常生活。
重症肌无力如何治疗？
随着治疗手段的丰富，重症肌无力的病情已经能够得到有效控制，多数患者能够回归正常的工作生活。重症肌无力的治疗包括药物治疗，静脉用免疫球蛋白及血浆置换治疗，以及胸腺治疗等。重症肌无力是终身性疾病，对治疗方法的了解有助于患者进行自我管理。重症肌无力患者及家人一定要注意的是，重症肌无力的这些治疗一定要在医生指导下进行，患者应保持与医生沟通，不要自行选择治疗方法或调整用药。
药物治疗
药物治疗包括对症治疗及免疫治疗。
对症治疗：指通过药物控制肌无力症状，并非针对自身免疫疾病病因的治疗。溴吡斯的明，被很多患者亲切的称为“小明”，是大多数重症肌无力患者起始治疗方案的组成部分。常用剂量为60～120 mg（1～2片），建议餐前30分钟口服，全天总量一般不超过480 mg。溴吡斯的明的常见不良反应包括恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓以及口腔与呼吸道分泌物增多等，为缓解药物不良反应，建议患者配合溴吡斯的明同时口服山莨菪碱5～10 mg。鉴于仅是老百姓讲的“顶药”，一般不建议长期单独应用此药。
免疫治疗：当患者已使用足量的溴吡斯的明但肌无力症状控制不佳时，需要考虑使用糖皮质激素（即“激素”）或免疫抑制剂。这两类药物均属于针对病因的治疗，通过抑制自身抗体的合成，达到治疗效果。近些年免疫治疗手段越来越多，治疗效果也越来越好。常用的激素为泼尼松和泼尼松龙，泼尼松经过肝脏代谢活化为泼尼松龙。起始剂量为每天（0.75～1.00） mg/kg，缓慢加量，在产生最佳疗效后，激素应缓慢减量并维持在能发挥最大效果的最小剂量。对于一些年轻爱美的女性患者来说，激素的不良反应可能会影响其药物依从性。激素可能导致脂肪的重新分布，使四肢脂肪减少，面部、胸腹背部脂肪增多，这种改变称为向心性肥胖，也被形象的称为“满月脸，水牛背”，激素还可能引起痤疮、多毛等表现而影响人体外观。而对于老年人来说，激素引起的高血压、糖尿病、电解质紊乱、骨质疏松等问题则可能成为限制其使用的因素。尽管如此，激素依旧是指南推荐的一线用药，在重症肌无力治疗中发挥一定的作用。为减少激素长期应用的部分副作用，有时采用大剂量短疗程治疗法，但该方法一定要在有监护条件的病房进行。
随着免疫治疗的药物越来越多，激素的治疗地位有所下降，新的免疫治疗药物应用有所增多。鉴于新型免疫治疗效果逐渐提高，不良反应明显减少，目前治疗伊始便使用免疫药物治疗的机会越来越多。
当出现下列情况时需加用免疫抑制剂：（1）患者或医生认为激素会出现明显不良反应，并且会逐渐加重；（2）对足量激素的反应不够；（3）当症状缓解时激素不能减量。通常可选用的免疫药物包括硫唑嘌呤、环孢霉素、吗替麦考酚酯、他克莫司、环磷酰胺、利妥昔单抗和移库单抗等。硫唑嘌呤的有效剂量为2～3 mg/kg，根据临床经验，其起效时间约6～15个月，并在1～2年内效果逐渐增加。因此，临床一般推荐硫唑嘌呤与激素联用，当硫唑嘌呤起效时激素可以适当减量。在使用硫唑嘌呤期间，尤其是治疗开始后的第1个月，需要定期监测血常规及生化，警惕白细胞减少或肝毒性等不良反应。低硫嘌呤甲基转移酶活性可增加硫唑嘌呤毒性作用风险，在开始治疗前可以检测该酶活性，一旦发现异常，建议最好不用硫唑嘌呤。
胸腺治疗
胸腺治疗包括胸腺切除及胸腺放射治疗。
80%以上的重症肌无力患者存在胸腺异常，其中65%为胸腺增生，10%～20%为胸腺瘤。在非胸腺瘤的重症肌无力患者中，胸腺切除术可能是一种能潜在避免或减少免疫抑制剂使用剂量或时间的方法，对初始的免疫治疗无效，或出现不可耐受的免疫抑制剂不良反应时，胸腺切除术也可以被选用。胸腺切除术起效时间较慢，术后疼痛和机械因素可能限制呼吸功能，因此该手术应该在患者病情稳定且安全的情况下进行。随着手术技术的进步，手术安全性进一步提高，接受手术治疗的患者越来越多。目前单纯胸腺放疗基本上已不再使用。
除非有不能手术的情况外，所有存在胸腺瘤的重症肌无力患者都应该行胸腺切除术。切除胸腺瘤主要目的是清除肿瘤，所有胸腺组织都要和肿瘤一起切除 。胸腺瘤的进一步治疗需要根据组织学分类以及手术切除程度制定。胸腺恶性肿瘤和不完全的胸腺瘤切除患者在术后应进一步接受放疗或化疗。一般来讲，对于重症肌无力症状的改善，胸腺增生的手术效果更好。
血浆置换和静脉用丙种球蛋白治疗
当出现以下情况时，可以选用血浆置换和静脉用丙种球蛋白进行短程治疗：（1）出现威胁生命症状，如呼吸或吞咽困难；（2）球部功能障碍明显的术前准备患者；（3）需要迅速得到治疗效果；（4）其他治疗效果欠佳；（5）使用激素前临床医生认为有必要预防或减少症状恶化的情况。血浆置换和静脉用丙种球蛋白是重症肌无力危象管理最主要的治疗方法。激素或其他免疫抑制剂通常和静脉用丙种球蛋白或血浆置换同时使用以达到持续的临床疗效，由于激素可能会引起短暂的肌无力症状加重，所以在血浆置换或静脉用丙种球蛋白治疗几天后再应用激素更适当。
如何早期识别重症肌无力危象？
重症肌无力患者在病程中肌无力症状突然加重，出现呼吸肌受累，以致不能维持正常的换气功能时，称为重症肌无力危象。约15%～30%重症肌无力患者可能发生危象。危象发生时，患者可以出现四肢瘫痪、构音不清、严重窒息等严重的症状，如不及时抢救会危及生命，是引起重症肌无力患者死亡的重要原因。虽然重症肌无力危象临床症状凶险危重，但仍属于可治性疾病，经过专业系统的治疗，大部分患者能够回归正常的生活。因此快速识别危象的发生，对挽救患者的生命具有重要意义。
需要引起重视的重症肌无力危象前兆症状包括：（1）呼吸困难或呼吸困难加重；（2）严重吞咽功能障碍、甚至流涎；（3）有呼吸肌无力的征象，如音调低、言语间断、呼吸急促、辅助呼吸肌参与呼吸、矛盾呼吸；（4）潮气量下降（低于30 mL/kg×理想体重），即使没有呼吸窘迫（此项需医生评估）。
出现重症肌无力危象前兆时，患者家人应当立即让患者保持安静，卧床休息，尽力保持室内空气通畅新鲜，及时帮助患者清除鼻腔及口腔分泌物，有条件吸氧者，应给予氧气吸入；同时，立即拨打急救电话，迅速送往有救治能力的医院抢救。需要特别注意的是，一旦发生危象，患者无法在家中自行处理，必须立即拨打急救电话、呼叫救护车，将患者尽快送往医院。
如何避免发生重症肌无力危象？
重症肌无力危象主要分为三类：肌无力危象、胆碱能危象和反拗性危象。 每种危象的发病机制不同，因此针对每种危象的预防方法也不同。肌无力危象的发生原因包括：（1）突然停服溴吡斯的明或用量过少；（2）感冒或发热，呼吸道感染；（3）使用了重症肌无力慎用药物：过量使用镇静剂（如安定）、呼吸抑制剂吗啡及神经肌肉传导阻断剂等；（4）过度疲劳；（5）精神刺激，严重情绪波动；（6）外伤或手术；（7）女性患者生理期及分娩。胆碱能危象的发生原因主要为长期服用较大剂量的溴吡斯的明，或一时所服过多。反拗性危象的发病机制尚不清楚，可能是由于对抗胆碱酯酶药失去了敏感性所致。感染、分娩、手术等因素均可引起该类型危象。
针对上述危象病因，重症肌无力患者应按时按量使用溴吡斯的明，避免感染、劳累、精神刺激等因素，在围手术期或围产期应请神经科医生全面评估肌无力情况，避免使用有潜在加重肌无力风险的药物。危象尽管是重症肌无力非常危重的状态，只要及时系统治疗，绝大部分可以恢复，少数反复发作危象者可能是难治性重症肌无力。